Fonksiyonel Nöroşirürji

Fonksiyonel Nöroşirürji Nedir?

Fonksiyonel nöroşirürji, beyin ve sinir sistemindeki anormal işlevsel devreleri hedefleyerek hareket bozuklukları, ilaca dirençli epilepsi, kronik ağrı ve spastisite gibi durumları tedavi etmeyi amaçlayan bir nöroşirürji alt dalıdır. Bu alan, hareket bozuklukları, epilepsi, kronik ağrı, spastisite ve depresyon, obsesif-kompulsif bozukluk gibi nöropsikiyatrik hastalıklar dahil olmak üzere geniş bir hastalık yelpazesini ele alma kapasitesiyle öne çıkar.

Tarihsel olarak alan, sinir dokusunun hedefe yönelik tahribatına (ablatif teknikler) dayanırken, son yıllarda kalıcı destrüktif lezyonlar oluşturmaktan uzaklaşılarak nöromodülasyon yoluyla sinir ağlarının modüle edilmesine doğru bir kayış yaşanmıştır. Nöromodülasyon; derin beyin stimülasyonu (DBS), kortikal stimülasyon ve spinal kord stimülasyonu gibi invaziv yöntemleri kapsar.

Hareket Bozuklukları ve Derin Beyin Stimülasyonu (DBS)

Derin beyin stimülasyonu; Parkinson hastalığı, esansiyel tremor ve distoni gibi ilaca dirençli hareket bozukluklarında etkinliği kanıtlanmış bir tedavi yöntemidir. Dikkatli hasta seçimi ve multidisipliner bir çerçevede uygulandığında DBS, önemli ve kalıcı fayda sağlamaktadır.

• Parkinson hastalığı: DBS, halihazırda Parkinson hastalığı, esansiyel tremor ve epilepsi tedavisi için onaylıdır. Hedef bölgeler hastanın klinik profiline göre subtalamik çekirdek (STN) veya globus pallidus internus (GPi) olabilir.
• Esansiyel tremor: Talamik DBS, ilaca dirençli tremor olgularında uzun yıllardır kullanılmaktadır; ancak zamanla stimülasyona karşı tolerans (habitüasyon) gelişebileceği bilinmelidir.
• Distoni: DBS, distoni için de bir tedavi seçeneğidir, ancak sonuçlar hastalar arası daha fazla değişkenlik gösterebilir.

Tüm DBS adayları, ameliyat öncesinde ayrıntılı nörolojik ve nöropsikolojik değerlendirmeden geçirilir; hasta seçimi tedavi başarısının en önemli belirleyicilerinden biridir.

İlaca Dirençli Epilepsi Cerrahisi

Epilepsi hastalarının önemli bir kısmı ilaç tedavisine yeterli yanıt vermez. Dünya nüfusunun yaklaşık %1'ini etkileyen epilepsi hastalığında, ilaca dirençli fokal epilepsiler potansiyel olarak cerrahi ile tedavi edilebilir niteliktedir. Epilepsi cerrahisi, ilaca dirençli fokal epilepsili hastalarda en etkili ve yaygın kabul gören tedavi seçeneğidir; olgu serilerinde nöbetsizlik oranı temporal lob epilepsisinde %60-80, temporal lob dışı rezeksiyonlarda ise %50-60 arasında bildirilmiştir.

Ameliyat öncesi değerlendirme; video-EEG monitorizasyonu, MRG ve gerektiğinde PET görüntüleme dahil kapsamlı bir süreçtir. Randomize kontrollü bir çalışma, uygun hastalarda cerrahi tedavinin sadece ilaç tedavisine kıyasla nöbet kontrolünü anlamlı şekilde iyileştirdiğini göstermiştir.

Trigeminal Nevralji Cerrahisi (Mikrovasküler Dekompresyon)

Trigeminal nevralji, yüzde ani ve şiddetli ağrı ataklarıyla seyreden bir kranial sinir bozukluğudur. Mikrovasküler dekompresyon (MVD), klasik trigeminal nevraljinin en etkili ve tek etiyolojik cerrahi tedavisi olarak kabul edilir; olguların %95'ine kadarında saptanan nörovasküler basıyı ortadan kaldırır.

Yapılan bir sistematik derleme ve meta-analiz, MVD'nin trigeminal nevraljide güvenlik ve etkinliğini doğrulamış; ciddi ameliyat sonrası komplikasyon oranının çok düşük olduğunu göstermiştir. Uzun dönem sonuçlar, sinir üzerindeki basının arteriyel mi yoksa venöz kaynaklı mı olduğuna göre değişkenlik gösterebilir.

Spastisite Tedavisi (İntratekal Baklofen)

Spastisite, özellikle omurilik yaralanması, multipl skleroz veya travmatik beyin hasarı sonrası görülen, kas tonusunda hıza bağlı artışla karakterize bir durumdur. İlaç tedavisine yeterli yanıt vermeyen yaygın (jeneralize) spastisitede, cerrahi olarak yerleştirilen bir pompa aracılığıyla omurilik sıvısına doğrudan baklofen verilmesi (intratekal baklofen tedavisi) bir seçenektir.

Sistematik derlemeler, intratekal baklofenin spastisiteyi azaltmada etkili olduğunu göstermektedir; oral (ağızdan) uygulamaya kıyasla intratekal yolla etkinliğin arttığı bildirilmiştir. Kronik omurilik yaralanmalı hastalarda yapılan bir sistematik derlemede, ortalama Ashworth spastisite skorlarının başlangıçtaki 3,1-4,5 değerinden takipte 1,0-2,0 düzeyine gerilediği raporlanmıştır. Bununla birlikte pompa/kateter arızası ve ilaca bağlı yan etkiler gibi komplikasyonlar bildirilmiş olup, tedavi kararı hasta bazında verilmelidir.

Kronik Ağrı ve Nöromodülasyon (Spinal Kord Stimülasyonu)

Spinal kord stimülasyonu (SKS), ilaca dirençli kronik nöropatik ağrının tedavisinde kullanılan, yerleşmiş bir nöromodülasyon yöntemidir. Özellikle bel cerrahisi sonrası devam eden ağrı sendromu (failed back surgery syndrome) ve nöropatik bacak ağrısında kanıta dayalı bir seçenek olarak kabul edilir.

Randomize kontrollü çalışmaların meta-analizinde, SKS'nin bel cerrahisi sonrası ağrı sendromunda ağrı şiddetini anlamlı ölçüde azalttığı ve optimal medikal tedaviye kıyasla daha etkili olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, hastaların önemli bir kısmında zamanla etkinlik kaybı, cihaz komplikasyonları veya eksik fonksiyonel iyileşme görülebildiğinden, dikkatli hasta seçimi kritik önem taşır.