Beyin pili, yani derin beyin stimülasyonu (DBS) ameliyatı olacak hastaların en sık sorduğu sorulardan biri şudur:
“Ameliyat sırasında uyanık mı olacağım?”
Kısa cevap: Her zaman değil.
Beyin pili ameliyatları hem hasta uyanıkken hem de genel anestezi altında, yani hasta tamamen uyutularak yapılabilir. Günümüzde gelişmiş görüntüleme ve cerrahi planlama yöntemleri sayesinde, uygun hastalarda her iki yöntemle de başarılı sonuçlar elde edilebilmektedir [1–4]. Randomize bir çalışmada da Parkinson hastalarında uyanık ve genel anestezi altında gerçekleştirilen DBS ameliyatları sonrasında motor düzelmenin benzer olduğu gösterilmiştir [1].
Hasta neden ameliyat sırasında uyanık tutulur?
Beyin pili ameliyatlarında elektrotların beynin çok küçük ve belirli bölgelerine milimetrik hassasiyetle yerleştirilmesi gerekir.
Geleneksel yöntemde elektrotların yerleştirildiği aşamada hasta uyanıktır. Baş bölgesine lokal anestezi uygulanarak hastanın ağrı hissetmemesi sağlanır.
Cerrah ameliyat sırasında hastayla konuşabilir; elini veya ayağını hareket ettirmesini isteyebilir, titremenin azalıp azalmadığını gözlemleyebilir veya geçici elektriksel uyarılar vererek konuşma, hareket ya da başka fonksiyonlarda istenmeyen bir etki ortaya çıkıp çıkmadığını değerlendirebilir [1].
Bazı merkezlerde ayrıca mikroelektrot kayıtları kullanılır. Bu yöntemde hedeflenen beyin bölgesindeki sinir hücrelerinin elektriksel aktivitesi ameliyat sırasında kaydedilir. Böylece elektrodun doğru beyin bölgesine ulaşıp ulaşmadığı konusunda cerraha ek bilgi sağlanabilir [1].
Bu nedenle uyanık ameliyat uzun yıllar boyunca DBS cerrahisinin klasik yöntemi olmuştur.
Uyanık olmak ameliyat boyunca tamamen uyanık kalmak anlamına mı gelir?
Hayır.
“Uyanık DBS” ifadesi, hastanın ameliyatın başından sonuna kadar tamamen uyanık ve hiçbir ilaç almadan beklediği anlamına gelmez.
Uygulama merkeze ve kullanılan cerrahi tekniğe göre değişebilir. Bazı yöntemlerde hastanın belirli aşamalarda uyanık olması yeterlidir. Buradaki temel amaç, gerektiğinde hastayla iletişim kurulabilmesi ve elektrot yerleştirilirken bazı nörolojik testlerin yapılabilmesidir.
Göğüs bölgesine yerleştirilen ve elektrotlara elektrik sağlayan pil ünitesinin takılması ise genellikle anestezi altında gerçekleştirilebilir. Örneğin GALAXY çalışmasında uyanık gruptaki hastalarda beyin elektrotlarının yerleştirilmesinden sonra pil ve bağlantı sisteminin yerleştirildiği aşama genel anestezi altında gerçekleştirilmiştir [1].
Beyin pili ameliyatı tamamen uyutularak da yapılabilir mi?
Evet.
Son yıllarda DBS elektrotları hasta genel anestezi altındayken de yerleştirilebilmektedir. Bu yönteme sıklıkla “asleep DBS”, yani uyutularak yapılan DBS adı verilir.
Bu yöntemde hastanın ameliyat sırasında verdiği klinik yanıtlar yerine özellikle ameliyat öncesi ve ameliyat sırasındaki görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Ayrıntılı MR ve BT görüntüleri, stereotaktik cerrahi planlama sistemleri ve bazı merkezlerde ameliyat sırasında yapılan görüntülemeler elektrodun doğru noktaya yerleştirilmesine yardımcı olur [2–4].
Mikroelektrot kayıtlarının yalnızca uyanık hastalarda yapılabileceği de düşünülmemelidir. Kullanılan anestezi tekniğine bağlı olarak mikroelektrot kayıtları genel anestezi altında da gerçekleştirilebilir. Nitekim GALAXY çalışmasında hem uyanık hem de genel anestezi grubunda mikroelektrot kayıtları kullanılmıştır [1].
Uyutularak yapılan ameliyat daha mı başarısızdır?
Mevcut bilimsel veriler böyle olduğunu göstermiyor.
Parkinson hastalarında uyanık ve uyutularak yapılan DBS ameliyatlarını doğrudan karşılaştıran çalışmalar, iki yöntem arasında motor belirtilerdeki düzelme açısından belirgin bir fark göstermemiştir [1–4].
Bu konuda en önemli çalışmalardan biri olan GALAXY randomize klinik çalışmasında 110 Parkinson hastası uyanık veya genel anestezi altında STN-DBS ameliyatına alınmıştır. Altı aylık takipte iki grup arasında motor düzelme açısından anlamlı bir fark bulunmamıştır [1]. Genel anestezi altında yapılan ameliyat hastalar tarafından daha az külfetli olarak değerlendirilmiş ve ameliyat süresi ortalama 26 dakika daha kısa olmuştur.
Bir başka randomize çalışmada da uyutularak yapılan STN-DBS sonrasında altıncı ayda motor düzelmenin uyanık yöntemle elde edilen sonuçlarla benzer düzeyde olduğu bildirilmiştir [2].
Daha geniş hasta gruplarını değerlendiren çalışmalar da uyanık ve uyutularak yapılan DBS arasında motor düzelme, yaşam kalitesi ve ilaç kullanımındaki azalma açısından genel olarak benzer sonuçlar bildirmiştir [3,4].
Dolayısıyla günümüzde:
“Beyin pili mutlaka hasta uyanıkken takılmalıdır.”
şeklinde genel bir kuraldan söz etmek doğru değildir.
Uyutularak yapılan ameliyatın avantajı nedir?
En önemli avantajlardan biri hasta konforudur.
Özellikle ameliyat konusunda ciddi kaygısı olan, uzun süre aynı pozisyonda kalmakta zorlanan, ilaçların kesildiği dönemde belirgin titreme, kasılma veya istemsiz hareket yaşayan hastalarda genel anestezi altında gerçekleştirilen ameliyat daha konforlu olabilir.
GALAXY çalışmasında da genel anestezi altında ameliyat edilen hastalar cerrahi süreci uyanık ameliyat edilen hastalara göre daha az külfetli olarak değerlendirmiştir [1]. Ayrıca aşırı huzursuzluk, kaygı veya ağrılı distoni nedeniyle uyanık cerrahiyi tolere etmekte zorlanabilecek hastaların genel anestezi altında ameliyat edilebilmesi önemli bir avantaj olabilir [1].
Peki uyanık ameliyatın avantajı nedir?
Uyanık cerrahinin temel avantajlarından biri, elektrot yerleştirilirken hastanın doğrudan klinik olarak değerlendirilebilmesidir.
Örneğin elektrot geçici olarak uyarıldığında;
- -titreme azalıyor mu?
- -hareketlerde düzelme oluyor mu?
- -konuşmada bozulma ortaya çıkıyor mu?
- -yüzde veya kol-bacakta istemsiz kasılma gelişiyor mu?
- -hastayı rahatsız eden başka bir yan etki oluşuyor mu?
gibi etkiler ameliyat sırasında değerlendirilebilir [1].
Bu bilgiler bazı hastalarda ve bazı cerrahi tekniklerde elektrodun en uygun konumunun belirlenmesine yardımcı olabilir.
Ancak modern görüntüleme yöntemlerinin gelişmesiyle birlikte beynin hedef bölgelerinin ameliyat öncesinde çok daha ayrıntılı olarak görüntülenebilmesi, bazı merkezlerin klinik test yapılmadan da DBS elektrotlarını genel anestezi altında yerleştirmesine olanak sağlamıştır [1–4].
Hangisi daha iyi: Uyanık DBS mi, uyutularak yapılan DBS mi?
Aslında doğru soru çoğu zaman “Hangisi daha iyi?” değil, “Bu hasta için hangi yöntem daha uygun?” olmalıdır.
Çünkü DBS ameliyatının başarısını yalnızca hastanın ameliyat sırasında uyanık veya uyuyor olması belirlemez.
Daha önemli olan;
- -doğru hastanın seçilmesi,
- -hastaya uygun beyin hedefinin belirlenmesi,
- -elektrodun doğru noktaya güvenli şekilde yerleştirilmesi,
- -ameliyat sonrası pil ayarlarının doğru yapılması
- -ve tüm sürecin deneyimli bir ekip tarafından yürütülmesidir.
Günümüzdeki klinik çalışmalar, deneyimli merkezlerde uygun teknik kullanıldığında hem uyanık hem de uyutularak yapılan DBS ameliyatlarının etkili seçenekler olabileceğini göstermektedir [1–4].
Sonuç
Beyin pili ameliyatı olacak bir hastanın mutlaka ameliyat boyunca uyanık kalması gerekmez.
DBS ameliyatları günümüzde hasta uyanıkken veya genel anestezi altında gerçekleştirilebilir. Her iki yaklaşımın da kendine özgü avantajları vardır. Parkinson hastalarında yapılan karşılaştırmalı çalışmalar, uygun cerrahi teknikler kullanıldığında her iki yöntemin de benzer motor sonuçlar sağlayabileceğini göstermektedir [1–4].
Hangi yöntemin tercih edileceği; hastanın özellikleri, hedeflenen beyin bölgesi, kullanılacak cerrahi ve görüntüleme teknolojileri ile cerrahi ekibin deneyimine göre kişiye özel olarak belirlenmelidir.
Bu nedenle beyin pili ameliyatında asıl önemli olan hastanın uyanık veya uyuyor olması değil, elektrodun doğru hedefe güvenli ve hassas şekilde yerleştirilmesidir.
Kaynaklar
1. Holewijn RA, Verbaan D, van den Munckhof PM, et al. General Anesthesia vs Local Anesthesia in Microelectrode Recording-Guided Deep-Brain Stimulation for Parkinson Disease: The GALAXY Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2021;78(10):1212–1219. doi:10.1001/jamaneurol.2021.2979.
2. Engelhardt J, Caire F, Damon-Perrière N, et al. A Phase 2 Randomized Trial of Asleep versus Awake Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation for Parkinson’s Disease. Stereotact Funct Neurosurg. 2021;99(3):230–240. doi:10.1159/000511424.
3. Brodsky MA, Anderson S, Murchison C, et al. Clinical outcomes of asleep vs awake deep brain stimulation for Parkinson disease. Neurology. 2017;89(19):1944–1950. doi:10.1212/WNL.0000000000004630.
4. Chen T, Mirzadeh Z, Chapple KM, et al. Clinical outcomes following awake and asleep deep brain stimulation for Parkinson disease. J Neurosurg. 2019;130(1):109–120. doi:10.3171/2017.8.JNS17883.